Jak se vypočte finální výše úhrady ze zdravotního pojištění?

O výši a podmínkách úhrady léčivých přípravků rozhoduje SÚKL ve správním řízení na základě žádosti držitele rozhodnutí o registraci (farmaceutické společnosti), případně zdravotní pojišťovny. Rozsah hodnocení, zejména pro jakou pacientskou populaci a za jakých podmínek je lék posuzován, vyplývá z podané žádosti.

Při stanovení úhrady SÚKL posuzuje zejména terapeutickou účinnost a bezpečnost léčby, závažnost onemocnění, nákladovou efektivitu a dopad na rozpočet veřejného zdravotního pojištění, dostupnost alternativních postupů a jejich srovnání s posuzovaným přípravkem, a také doporučené postupy odborných institucí.

Součástí rozhodnutí jsou rovněž konkrétní podmínky úhrady, které určují, pro které pacienty je léčba hrazena (tzv. indikační omezení) a kteří lékaři ji mohou předepsat s úhradou (tzv. preskripční omezení). Ta mohou například stanovit, že přípravek může předepisovat pouze určitý specialista nebo že léčba je určena jen pro pacienty splňující přesně definovaná klinická kritéria.

Je třeba doplnit, že SÚKL ve správním řízení stanovuje základní úhradu za obvyklou denní terapeutickou dávku (ODTD), která je stanovena ve shodné výši pro celou skupinu léčivých látek, které mají obdobnou účinnost a bezpečnost v referenční indikaci.

Příklad výpočtu základní úhrady za ODTD:

Referenční skupina č. 28/1 – hypolipidemika, statiny, p.o.. Látky jsou v této indikaci v zásadě terapeuticky zaměnitelné.

Do uvedené referenční skupiny č. 28/1 spadají níže uvedené látky s obvyklým denním terapeutickým dávkováním (ODTD):

• simvastatin – 20mg – 1x denně
• fluvastatin – 80mg – 1x denně
• atorvastatin – 10mg – 1x denně
• rosuvastatin – 5mg – 1x denně

Základní úhrada je stanovena ve stejné výši pro všechny uvedené látky např. na hodnotu 3,7844 Kč/ODTD (pozn. nejedná se o skutečně stanovenou hodnotu, veškeré uvedené výpočty jsou pouze ilustrační). Pro každou jednotlivou látku je pak tato hodnota přepočítána, a to hlavně s ohledem na sílu. Konkrétně to ukazuje příklad simvastatinu:

• simvastatin – 1 tableta obsahuje 10mg léčivé látky, což je polovina ODTD.

Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je snížena na poloviční hodnotu a reálně činí 1,8922 Kč za tabletu.

• simvastatin – 1 tableta obsahuje 20mg léčivé látky, což je hodnota ODTD.

Úhrada za tabletu bude tedy shodná se základní úhradou ve výši 3,7844 Kč za tabletu.

• simvastatin – 1 tableta obsahuje 40mg léčivé látky, což je dvojnásobek ODTD.

Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je dvojnásobně zvýšena a reálně činí 7,5688 Kč za tabletu.

Příklad výpočtu jádrové úhrady pro jednotlivé LP (JUHR)

Jádrová úhrada je stanovena podle počtu ODTD v balení. Pokud je tedy přípravek XY obsahující látku simvastatin registrován v balení, které obsahuje 20 tablet o síle 20 mg, je jeho základní úhrada vypočtena takto – 20 × 3,7844 Kč = 75,69 Kč / balení.

Výpočet maximální úhrady pro jednotlivé LP (UHR)

Maximální úhrada ze zdravotního pojištění je vypočítána za pomocí položek:

• jádrová úhrada LP
• obchodní přirážka – je tvořena procentní sazbou a pevnou částkou tzv. nápočtem. Horní hranice obchodní přirážky je stanovena Cenovým výměrem Ministerstva zdravotnictví ČR, a to pomocí pásem, které jsou
  ovlivněny cenou výrobce. 
• DPH – aktuálně platná daň z přidané hodnoty. Výše DPH je stanovena
  Ministerstvem financí ČR.

Maximální obchodní přirážka při výpočtu úhrady vychází z úhrady referenčního (nejméně nákladného) přípravku, který je základem pro stanovení úhrady pro celou referenční skupinu léčivých přípravků. To je rozdíl oproti výpočtu maximální ceny v lékárně, kde je obchodní přirážka vztažena ke konkrétnímu balení léčivého přípravku.

Příklad výpočtu finální výše úhrady uhrazené ze zdravotního pojištění (UHR)

Pacient má předepsaný přípravek XY s obsahem látky simvastatin ve velikosti balení 20 tablet o síle 20 mg. Jádrová úhrada byla stanovena ve výši 75,69 Kč. Pro finální výši úhrady jsou navíc připočítány položky:

• obchodní přirážka je vypočítaná hodnota ve výši 28,0053Kč,
• aktuálně platné DPH ve výši 12 %

Finální výše úhrady se vypočítá:

• 75,69Kč + 28,0053Kč = 103,6953Kč
• 103,6953 Kč + 12 % (z 103,6953 Kč) = 116,14 Kč.

Tato hodnota je poté lékárně proplacena zdravotní pojišťovnou a je při výdeji odečtena od prodejní ceny. (pozn. nejedná se o skutečně stanovenou hodnotu, veškeré uvedené výpočty jsou pouze ilustrační)

Je-li takto vypočítaná úhrada vyšší než reálná prodejní cena léku při jeho výdeji v lékárně, tak se hradí z veřejného zdravotního pojištění lék do výše jeho prodejní ceny.