Rok 2018
Hemovigilance ČR – Výroční zpráva SÚKL za rok 2018 (oznamovací období 1. 1. 2018 – 31. 12. 2018)
I. Počty transfuzních přípravků v ČR v roce 2018:
V roce 2018 bylo ve 149 zařízeních transfuzní služby (ZTS) a krevních bank (KB) v ČR vydáno celkem 569 210 transfuzních přípravků (TP) pro 159 475 příjemců TP, kterým bylo podáno celkem 566 234 TP.
|
Plná krev |
Erytrocyty |
Trombocyty |
Plazma | |
|
Počet vydaných balení TP |
1 577 |
399 063 |
45 495 |
123 016 |
|
Počet příjemců TP |
1 067 |
114 079 |
11 562 |
32 726 |
|
Počet podaných balení TP |
1 429 |
397 395 |
45 061 |
122 290 |
II. Závažné nežádoucí reakce (ZNR) v ČR v roce 2018:
V roce 2018 bylo v ČR potvrzeno 8 ZNR u dárců (5x kolaps s pádem po odběru s následným ošetřením na Odd. urgentní medicíny, 3x vazovagální reakce) a 16 ZNR u příjemců TP se SP 1, 2 nebo 3. (SP = stupeň přisuzovatelnosti)
|
ZNR – Plná krev |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
– |
|
ZNR – Plazma |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
|
1 |
1 |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
1 |
1 |
|
ZNR – Erytrocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
1 |
|
|
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
1 |
|
1 |
|
1 |
|
Virová infekce přenesená transfuzí – HBV |
|
3 |
|
1 |
1 |
|
|
Virová infekce přenesená transfuzí – HCV |
|
|
|
|
|
1 |
|
Hemolýza z jiných než imunitních příčin |
|
|
|
|
|
1 |
|
Imunitní hemolýza kvůli neslučitelnosti AB0 |
|
|
|
|
|
2 |
|
celkem |
|
4 |
– |
3 |
1 |
5 |
|
ZNR – Trombocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
1 |
2 |
|
|
Ostatní jmenovitě uvedené – TACO |
|
|
|
1 |
|
|
|
celkem |
|
– |
– |
2 |
2 |
– |
|
ZNR – více přípravků |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
|
|
|
|
1 |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
1 |
V roce 2018 nedošlo v ČR k úmrtí v souvislosti s podáním transfuzních přípravků.
III. Závažné nežádoucí události (ZNU) v ČR v roce 2018:
V roce 2018 bylo v ČR potvrzeno celkem 13 ZNU
1 ZNU – dárce připuštěn k odběru plazmy, přestože nesplňoval kritéria (zjištěno při následném odběru)
6 ZNU – výdej TP pozitivního na HBV (5x) nebo HCV (1x) – vydané TP byly sérologicky negativní, přítomnost virových partikulí prokázána NAT testováním, z toho ve 2 případech došlo k přenosu HBV a v 1 k přenosu HCV na příjemce TP
2 ZNU – v souvislosti s chybou člověka (1x záměna TP při expedici, 1x záměna na oddělení), TP podány jiným příjemcům, než pro které byly kříženy
2 ZNU – výdej TP vyrobených z krve dárce, který se nacházel v inkubační době infekčního onemocnění (spalničky, HEV), zjištěno zpětným hlášením, nedošlo k přenosu nákazy
1 ZNU – výdej TP vyrobených z krve dárce, který zapomněl před darováním uvést, že se nacházel v malarické oblasti), zjištěno zpětným hlášením
1 ZNU – zjištěna chyba software, která mohla vést k chybným výdejům (nenastalo)
|
ZNU, kterou je dotčena jakost a bezpečnost krve a jejích složek kvůli odchylce v souvislosti s: |
Celkový počet |
Bližší údaje | |||
|
Závada přípravku |
Selhání zařízení |
Chyba člověka |
Ostatní jmenovitě uvedené | ||
|
– výběr dárce |
1 |
1 | |||
|
– odběrem plné krve |
|
|
|
|
|
|
– aferézou |
– | ||||
|
– vyšetřením podle §4 odst. 3 |
6 |
6 |
|
|
|
|
– zpracováním |
– |
|
|
|
|
|
– skladováním |
– |
|
|
|
|
|
– distribucí |
1 |
|
|
1 |
|
|
– výběrem TP |
– |
|
|
|
|
|
– testem kompatibility |
– |
|
|
|
|
|
– výdejem |
1 |
|
|
1 |
|
|
– ostatním jmenovitě uvedeným |
4 |
3 |
1 |
|
|
IV. Počty zpracovaných jednotek krve a zpracovaných krevních složek v ČR v roce 2018:
V roce 2018 bylo v ČR zpracováno celkem 1 176 678 odběrů krve, z čehož odběrů plné krve bylo 419 818, aferetických odběrů bylo 756 860.