A kterou výši úhrady vlastně získám ze zdravotního pojištění?
Výše úhrady vyplývá z hodnoty stanovené jádrové úhrady. Příklad takového výpočtu může představit celý systém blíže.
Příklad výpočtu základní úhrady
Referenční skupina č. 28/1 – sdružuje určitou skupinu látek používanou k léčbě zvýšené hladiny tuků a
cholesterolu v krvi, které jsou podávané ústy. Látky jsou v této indikaci
vzájemně zaměnitelné.
Do uvedené referenční skupiny č. 28/1 spadají níže uvedené látky s obvyklým denním terapeutickým dávkováním
(ODTD):
- simvastatin – 20mg – 1x denně
- lovastatin – 40mg – 1x denně
- pravastatin – 40mg – 1x denně
- fluvastatin – 80mg – 1x denně
- atorvastatin – 10mg – 1x denně
- rosuvastatin – 5mg – 1x denně
Základní úhrada je stanovena jedním z výše popsaných postupů pro všechny uvedené látky např. na hodnotu
3,7844 Kč/ODTD. Pro každou jednotlivou látku je pak tato hodnota přepočítána, a to hlavně s ohledem na sílu.
Konkrétně to ukazuje příklad simvastatinu:
-
simvastatin – 1 tableta obsahuje pouze 10mg léčivé látky, což je polovina ODTD.
Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je snížena na poloviční hodnotu a reálně činí
1,8922 Kč za tabletu. -
simvastatin – 1 tableta obsahuje 20mg léčivé látky, což je hodnota ODTD.
Úhrada za tabletu bude tedy shodná se základní úhradou ve výši 3,7844 Kč za
tabletu. -
simvastatin – 1 tableta obsahuje 40mg léčivé látky, což je dvojnásobek ODTD.
Základní úhrada 3,7844 Kč za ODTD je dvojnásobně zvýšena a reálně činí 7,5688
Kč za tabletu.
Příklad výpočtu základní úhrady
Jádrová úhrada je stanovena podle počtu ODTD v balení. Pokud je tedy přípravek XY obsahující látku
simvastatin registrován v balení, které obsahuje 20 tablet o síle 20mg, je jeho základní úhrada vypočtena takto
– 20 x 3,7844 Kč = 75,69 Kč / balení.
Příklad výpočtu finální výše úhrady uhrazené ze zdravotního pojištění
Pacient má předepsaný přípravek XY s obsahem látky simvastatin ve velikosti balení 20 tablet o síle 20mg.
Jádrová úhrada byla stanovena ve výši 75,69 Kč. Pro finální výši úhrady jsou navíc připočítány položky:
-
obchodní přirážka vypočítaná dle stanoviska MZ
ČR – v tomto případě je
vypočítaná hodnota ve výši 28,0053Kč, - aktuálně platné DPH ve výši 10 %.
Finální výše úhrady se vypočítá:
- 75,69Kč + 28,0053Kč = 103,6953Kč
-
103,6953 Kč + 10 % (z 103,6953 Kč) = 114,06 Kč. Tato hodnota je poté lékárně proplacena zdravotní
pojišťovnou a je při výdeji odečtena od prodejní ceny.Je-li takto vypočítaná úhrada vyšší než reálná prodejní cena léku při jeho výdeji v lékárně, tak se
hradí z veřejného zdravotního pojištění lék do výše jeho prodejní ceny.