Rok 2020
Hemovigilance ČR – Výroční zpráva SÚKL za rok 2020 (oznamovací období 1. 1. 2020 – 31. 12. 2020)
I. Počty transfuzních přípravků v ČR v roce 2020:
V roce 2020 bylo ve 166 zařízeních transfuzní služby (ZTS) a krevních bank (KB) v ČR vydáno celkem 551 646 transfuzních přípravků (TP) pro 152 010 příjemců TP, kterým bylo podáno celkem 549 944 TP.
|
Plná krev |
Erytrocyty |
Trombocyty |
Plazma | |
|
Počet vydaných balení TP |
1 096 |
402 579 |
46 130 |
101 841 |
|
Počet příjemců TP |
797 |
109 347 |
9 578 |
32 288 |
|
Počet podaných balení TP |
1078 |
401 689 |
45 843 |
101 334 |
II. Závažné nežádoucí reakce (ZNR) v ČR v roce 2020:
V roce 2020 bylo v ČR potvrzeno 15 ZNR u dárců: 11x vazovagální reakce (3x kolaps s pádem se zlomeninami, 5x s pádem s pohmožděninami, 1x s pádem s řeznými ranami, 2x bezvědomí), 1x kardiovaskulární příhoda během odběru, 1x trombóza LHK a plicní embolie, 1x punkce arterie, 1x opakovaný prekolapsový stav a 16 ZNR u příjemců TP se SP 1, 2 nebo 3. (SP = stupeň přisuzovatelnosti)
|
ZNR – Plná krev |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
– |
|
ZNR – Plazma |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
1 |
4 |
2 |
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
|
|
1 |
|
|
|
Imunitní hemolýza kvůli neslučitelnosti AB0 |
|
|
|
|
|
2* |
|
celkem |
|
– |
– |
2 |
4 |
4 |
* 1x nezaviněno ZTS/KB
|
ZNR – Erytrocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
|
|
|
|
2 |
|
Virová infekce přenesená transfuzí (HCV) |
|
|
|
|
|
1 |
|
Imunitní hemolýza kvůli neslučitelnosti AB0 |
|
|
|
|
|
1 |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
4 |
|
ZNR – Trombocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
1 |
1 |
1 |
|
|
Virová infekce přenesená transfuzí (HBV) |
|
1 |
|
|
|
|
|
celkem |
|
1 |
1 |
1 |
1 |
– |
|
ZNR – více přípravků |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
– |
V roce 2020 nedošlo v ČR k úmrtí v souvislosti s podáním transfuzních přípravků.
III. Závažné nežádoucí události (ZNU) v ČR v roce 2020:
V roce 2020 bylo v ČR potvrzeno celkem 9 ZNU:
3 ZNU – dárce dodatečně nahlásil, že v době odběru byl infekční (2x covid-19, 1x borelióza)
1 ZNU – selhání analyzátoru KO a nežádoucí hromadění dárců v době pandemie covid-19
1 ZNU – záměna TP v souvislosti s chybou člověka (1x záměna vzorku vedoucí k výdeji chybného TP)
1 ZNU – výdej ne zcela kompatibilního TP při vitální indikaci (Lewis nekompatibilní)
1 ZNU – záměna pacienta na oddělení
1 ZNU – dočasné přerušení činnosti ZTS s ohledem na rozšíření covid-19 u pracovníků
1 ZNU – výdej HCV-NAT pozitivního ERD (s následným přenosem na příjemce TP)
|
ZNU, kterou je dotčena jakost a bezpečnost krve a jejích složek kvůli odchylce v souvislosti s: |
Celkový počet |
Bližší údaje | |||
|
Závada přípravku |
Selhání zařízení |
Chyba člověka |
Ostatní jmenovitě uvedené | ||
|
– výběr dárce |
3 |
3 |
| ||
|
– odběrem plné krve |
1 |
|
|
|
1 |
|
– aferézou |
– |
|
|
| |
|
– vyšetřením podle §4 odst. 3 |
1 |
|
|
|
1 |
|
– zpracováním |
– |
|
|
|
|
|
– skladováním |
– |
|
|
|
|
|
– distribucí |
– |
|
|
|
|
|
– výběrem TP |
1 |
|
|
1 |
|
|
– testem kompatibility |
1 |
|
|
1 |
|
|
– výdejem |
|
|
|
|
|
|
– ostatním jmenovitě uvedeným |
2 |
|
1 |
1* |
|
* 1x nezaviněno ZTS/KB (záměna na oddělení)
IV. Počty zpracovaných jednotek krve a zpracovaných krevních složek v ČR v roce 2020:
V roce 2020 bylo v ČR zpracováno celkem 1 313 873 odběrů krve, z čehož odběrů plné krve bylo 428 528, aferetických odběrů bylo 885 345 (z toho 667 078 odběrů v plazmacentrech).