Rok 2019
Hemovigilance ČR – Výroční zpráva SÚKL za rok 2019 (oznamovací období 1. 1. 2019 – 31. 12. 2019)
I. Počty transfuzních přípravků v ČR v roce 2019:
V roce 2019 bylo ve 160 zařízeních transfuzní služby (ZTS) a krevních bank (KB) v ČR vydáno celkem 559 323 transfuzních přípravků (TP) pro 161 124 příjemců TP, kterým bylo podáno celkem 558 308 TP.
|
Plná krev |
Erytrocyty |
Trombocyty |
Plazma | |
|
Počet vydaných balení TP |
1 258 |
408 041 |
45 444 |
104 940 |
|
Počet příjemců TP |
982 |
116 913 |
12 055 |
31 171 |
|
Počet podaných balení TP |
1 255 |
407 661 |
45 010 |
104 342 |
II. Závažné nežádoucí reakce (ZNR) v ČR v roce 2019:
V roce 2019 bylo v ČR potvrzeno 11 ZNR u dárců (2x kolaps s pádem po odběru s následným ošetřením na Odd. urgentní medicíny, 2x bezvědomí, 1x citrátová toxicita, 6x vazovagální reakce) a 12 ZNR u příjemců TP se SP 1, 2 nebo 3. (SP = stupeň přisuzovatelnosti)
|
ZNR – Plná krev |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
– |
|
ZNR – Plazma |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
|
2 |
|
|
celkem |
|
– |
– |
– |
2 |
– |
|
ZNR – Erytrocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Anafylaxe/hypersenzitivita |
|
|
|
1 |
|
|
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
|
|
|
1 |
|
|
Bakteriální infekce přenesená transfuzí |
|
|
|
|
|
1 |
|
Hemolýza z jiných než imunitních příčin |
|
|
|
|
1 |
|
|
Imunitní hemolýza kvůli neslučitelnosti AB0 |
|
|
|
|
|
4* |
|
celkem |
|
– |
– |
1 |
2 |
5 |
* nezaviněno ZTS/KB
|
ZNR – Trombocyty |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
celkem |
|
– |
– |
– |
– |
– |
|
ZNR – více přípravků |
Stupeň přisuzovatelnosti | |||||
|
|
NP |
0 |
1 |
2 |
3 | |
|
Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí |
|
|
|
1 |
1 |
|
|
celkem |
|
– |
– |
1 |
1 |
– |
V roce 2019 nedošlo v ČR k úmrtí v souvislosti s podáním transfuzních přípravků.
III. Závažné nežádoucí události (ZNU) v ČR v roce 2019:
V roce 2019 bylo v ČR potvrzeno celkem 15 ZNU
10 ZNU – záměna TP v souvislosti s chybou člověka (1x záměna TP při expedici, 9x záměna na oddělení), TP podány jiným příjemcům, než pro které byly vydány
1 ZNU – sestra se před zahájením odběru PK zranila o jehlu a touž jehlou odebrala dárce
2 ZNU – bakteriální kontaminace TP zjištěná při zpětné kontrole aseptické výroby TP
2 ZNU – zjištěna chyba při tisku konečných štítků plazmy z aferézy
|
ZNU, kterou je dotčena jakost a bezpečnost krve a jejích složek kvůli odchylce v souvislosti s: |
Celkový počet |
Bližší údaje | |||
|
Závada přípravku |
Selhání zařízení |
Chyba člověka |
Ostatní jmenovitě uvedené | ||
|
– výběr dárce |
– |
| |||
|
– odběrem plné krve |
1 |
|
|
1 |
|
|
– aferézou |
– |
| |||
|
– vyšetřením podle §4 odst. 3 |
– |
|
|
|
|
|
– zpracováním |
4 |
2 |
2 |
|
|
|
– skladováním |
– |
|
|
|
|
|
– distribucí |
– |
|
|
|
|
|
– výběrem TP |
– |
|
|
|
|
|
– testem kompatibility |
– |
|
|
|
|
|
– výdejem |
1 |
|
|
1 |
|
|
– ostatním jmenovitě uvedeným |
9* |
|
|
9* |
|
* nezaviněno ZTS/KB
IV. Počty zpracovaných jednotek krve a zpracovaných krevních složek v ČR v roce 2019:
V roce 2019 bylo v ČR zpracováno celkem 1 219 661 odběrů krve, z čehož odběrů plné krve bylo 429 089, aferetických odběrů bylo 790 572.